Zaległości w ZUS a wypłata świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

Nusrin 2

Nusrin 2

Niektórzy mają problem z terminowymi płatnościami, czasami z braku pieniędzy a czasami po prostu z roztargnienia… Co jeżeli mamy zaległości w ZUS a żądamy świadczeń w związku z wypadkiem przy pracy? Czy ZUS może nam odmówić wtedy wypłaty?

Dla osób, które same opłacają składki społeczne, prawodawca przewidział odrębne regulacje w sprawie wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu chorobowy zawodowej. Do osób tych należą osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące oraz duchowni będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia. Regulacje te obejmują także członków rodzin ww. podmiotów.

Odrębność ta polega na tym, że jeżeli w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu chorobowy zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczają 6,60 zł, osobom tym nie przysługują świadczenia do czasu spłaty całości zadłużenia. Regulacja ta dotyczy następujących świadczeń: zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania, kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Co więcej, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń, prawo do tych świadczeń przedawnia się! 

Reklamy

Kiedy pracownikowi nie przysługują świadczenia w związku z wypadkiem przy pracy?

m0851-55542-unsplash

m0851

Czy zawsze jak mamy wypadek przy pracy przysługują nam świadczenia?

Ustawodawca przewidział dwie sytuacje, w których pracownikowi nie przysługują świadczenia w ubezpieczenia wypadkowego w związku z wypadkiem przy pracy. Pierwsza, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Drugą, gdy ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Sytuacja związana z nietrzeźwością lub odurzeniem została opisana tutaj. Ten wpis poświęcony zostanie sytuacji pierwszej.

Najpierw należy zastanowić się nad wyrażeniem „naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia”. Tak naprawdę w naszym prawie nie istnieją przepisy, które wprost nakazywałyby dbać nam o swoje zdrowie i życie. Ustawodawcy zapewne chodziło o przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy. W praktyce pracownik powinien zostać przeszkolony w tym zakresie. Inaczej nie można mu zarzucić, że naruszył przepisy, o których istnieniu nie miał pojęcia. Jego zachowanie nie będzie wtedy po prostu bezprawne.

Kluczową kwestią jest, że to naruszenie przepisów musi być wyłączną przyczyną wypadku. Jak wynika ze statystyk, w praktyce rzadko przyczyna wypadku jest tylko jedna. To właśnie ta okoliczność otwiera furtkę do ustalenia, że pracownik nie może zostać pozbawiony prawa do świadczeń. Wystarczy wykazać, że przyczyn wypadku było więcej i nie każda wynikała z zachowania pracownika. Bez znaczenia pozostaje siła sprawcza każdej z przyczyn. Wtedy zachowanie pracownika nie będzie już wyłączną przyczyną.

Pozostaje jeszcze wina umyślna lub rażące niedbalstwo pracownika. Winę umyślną można przypisać pracownikowi gdy jego zachowanie było świadome i pracownik wiedział, że jego skutkiem będzie wypadek przy pracy. Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z dnia 13 października 2016 r. (sygn. akt III AUa 371/16) wskazał, że „wystąpienie jakiegokolwiek czynnika, niezależnego od poszkodowanego, uniemożliwia przyjęcie wyłącznej przyczyny leżącej po stronie poszkodowanego. Wówczas nawet przy stwierdzeniu winy umyślnej pracownika, zachowuje on prawo do świadczeń.” Natomiast rażące niedbalstwo wynika z nieznajomości zasad i przepisów, które pracownik powinien znać lub z niedostosowania się do zasad i przepisów będąc przekonanym o braku konieczności ich stosowania.

Podsumowując, w praktyce wcale nie jest łatwo wypełnić wszystkie przesłanki do pozbawienia prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego z powodu wyłącznej winy pracownika za wypadek przy pracy.

Przyczynienie ubezpieczonego do wypadku przy pracy a wysokość świadczeń

scott-blake-1143099-unsplash

Scott Blake

Często klienci pytają mi się czy im się cokolwiek należy bo oni przecież też przyczynili się do wypadku.

Tylko w dwóch sytuacjach ubezpieczony jest zupełnie pozbawiony prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu wypadku przy pracy:

– gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa;

– gdy ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Natomiast jeżeli przyczynienie się ubezpieczonego do spowodowania wypadku nie wypełnia znamion powyższych sytuacji, przysługują mu prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Ok, ale czy przyczynienie pracownika nie spowoduje zmniejszenia świadczeń?

Przyczynienie co do zasady nie wpływa na wysokość świadczeń. ZUS nie miarkuje świadczeń w zależności od stopnia przyczynienia ubezpieczonego, bowiem świadczenia ustalane są w sposób zryczałtowany. Dla zobrazowania odsyłam do wpisu o wysokości jednorazowego odszkodowania oraz wysokości zasiłku chorobowego.

Przyczynienie będzie wpływać jednak na wysokość świadczeń wypłacanych z OC pracodawcy.

Wypadek przy pracy w pierwszym dniu pracy – czy otrzymam świadczenia?

mikito-tateisi-333584-unsplash

Mikito Tateisi

Czytelnik bloga zadał mi następujące pytanie: Czy otrzymam świadczenia jeżeli wypadek przy pracy wydarzył się w pierwszym dniu wykonywania pracy?

Odpowiedź brzmi: TAK 🙂

Ustawodawca zastrzegł w ustawie, że zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu. W związku z tym znaczenie ma wyłącznie podleganie ubezpieczeniu wypadkowemu w dniu wypadku przy pracy, a nie to ile dni już pracujemy.

Co więcej, w przypadku niezdolności do pracy powstałej na skutek wypadku przy pracy, zasiłek chorobowy przysługuje już od pierwszego dnia niezdolności.

Wyjątkiem od tej reguły jest sytuacja, w której na podstawie odrębnych przepisów w okresie niezdolności do pracy pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy. Znajduje to jednak rzadkie zastosowanie.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100 % kwoty będącej podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe. Jest to ukłon ustawodawcy w stronę poszkodowanych w wypadkach przy pracy, bowiem w razie „zwykłej” niezdolności do pracy przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 80 % podstawy wymiaru.

Wysokość odszkodowania dla rodziny za śmierć przy wypadku przy pracy

jace-afsoon-118900-unsplash

Jace & Afsoon

Wysokość jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny za śmierć ubezpieczonego na skutek wypadku przy pracy zależy od stopnia pokrewieństwa oraz ilości osób uprawnionych.

Jeżeli uprawniony jest tylko jeden członek rodziny przysługuje ono w wysokości:

–  18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko;

–  9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny (na krąg uprawnionych wskazywałam w tym wpisie).

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

– małżonek i jedno lub więcej dzieci – 18-krotne przeciętne wynagrodzenie, zwiększone o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko, kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

– dwoje lub więcej dzieci – 18-krotne przeciętne wynagrodzenie, zwiększone o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko, kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom.

Natomiast gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego. Kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Gdy jeszcze za życia ubezpieczonego wypłacono mu jednorazowe odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu powstały na skutek tego samego wypadku, odszkodowanie dla rodziny pomniejsza się o tą już wcześniej wypłaconą kwotę.